Klinisk Immunologisk Afdeling, OUH

	ImmundefektudredningsprogramUdredningsprogramimmundefektImmundefekter er tilstande med øget infektionstilbøjelighed pga. kvantitative eller kvalitative forstyrrelser i immunsystemets komponenter. Immunsystemet inddeles traditionelt i det adaptive immunsystem bestående af T- og B-lymfocytter med individuelle receptorer for antigen og det innate (medfødte) bestående af monocytter/makrofager, dendritiske celler, NK-celler og granulocytter, samt humorale faktorer som komplementsystemet og akut-fase-proteiner. Grænserne er imidlertid flydende både mellem de to dele indbyrdes og mellem disse og resten af kroppen. Primære immundefekter er sjældne og ofte genetisk bestemte. Sekundære immundefekter er hyppige og kan være følger af immunsupprimerende behandling, systemiske virusinfektioner, cancer, strålebehandling eller fejlernæring. I bredere forstand omfatter immundefekter også primære tilstande som fører til kronisk feber, kronisk inflammation, autoimmunitet eller allergi. Hyppighed Nedsat koncentration af mannosebindende lektin (MBL) ses hos 1:7 danskere, men giver kun anledning til sygdom i kombination med andre genetiske defekter eller sygdomme. Prævalensen af selektiv IgA-mangel er 1:600, hvoraf de fleste har ingen eller kun lette problemer med øget infektionstilbøjelighed og allergi. Blandt de alvorlige sygdomme er HIV-infektion med en prævalens på 1:1.000. Hereditært angioødem er lige så udbredt. Common variable immunodeficiency (CVID) ses hos ca. 1:70.000, mens de monogene, svære, medfødte immundefekter er noget sjældnere: severe combined immunodeficiency (SCID) ca. 1:100.000 nyfødte, og X-bunden (Brutons) hypogammaglobulinæmi ca. 1:200.000. Udredning af immundefekter Undersøgelserne koordineres på Odense Universitetshospital af KIA. Alle henvisninger sendes derfor til KIA, som giver et samlet svar. Analyserne udføres enten på KIA eller sendes af KIA til andre laboratorier på sygehuset (KKA) eller andre steder i Danmark eller i udlandet. Undersøgelserne er ofte meget ressourcekrævende og fortolkningen kan være vanskelig. Det er derfor vigtigt at udredningen er velbegrundet. I tvivlstilfælde bør vagthavende læge på KIA kontaktes inden udredning rekvireres (lokal 3576 eller DECT 3930). Indikationer Mistanke om HIV-infektion (mål: diagnostik (anti-HIV) og behandlingsmonitorering (CD4-tal)) Mistanke om kvalitativ eller kvantitativ antistofdefekt (mål: diagnostik og opstart af immunglobulinsubstitutionsbehandling) Mistanke om genetiske immundefekter herunder svær kombineret immundefekt (SCID) og diverse syndromsygdomme (DiGeorge syndrom, Wiscott-Aldrich syndrom osv) (mål: diagnostik, genetisk rådgivning, prænatal diagnostik evt. stamcelletransplantation eller genterapi). Patienter med immundefekter kan have påfaldende mange infektioner med almindelige patogener eller infektioner med normalt lav- eller apatogene mikroorganismer. Forløbet er langvarigt og alvorligt, ofte med usædvanlige komplikationer. Der er øget hyppighed af autoimmune og allergiske manifestationer samt af maligne sygdomme i det lymfatiske system. Karakteristiske sammenhænge mellem defekter i immunsystemet og mikrobiologiske fund er opstillet i nedenstående figur. Ikke-immunologiske årsager til immundefekt skal udelukkes: defekte barrierer (forbrænding, eksem, kraniefraktur), obstruktion (adenoide vegetationer, fremmedlegemer), immunsuppressiv behandling eller superinfektion pga. antibiotika. Henvisning For at tilrettelægge det optimale analyseforløb og for at sikre en optimal tolkning af analyserne er det vigtigt at henvisningen udfyldes korrekt. Henvisningen bør omfatte: Oplysninger om dispositioner, søskendes sygdom/dødsfald, belægtede forældre, etnisk oprindelse For børn: oplysninger om graviditet, fødsel, vækst og udvikling. Grundig anamnese med beskrivelse af hyppigheden og arten af infektioner og andre symptomer, som forbindes med immundefekt. Angivelse af unormale objektive fund. Angivelse af relevante resultater fra primære laboratorieanalyser Vaccinationsanamnese og resultatet af antistofmålinger Oplysning om aktuelle sygdomsstatus. Når situationen tillader det bør immundefektudredning foretages i rolig fase. Følgende laboratorieundersøgelser bør foreligge på henvisningstidspunktet: B-leukocytter, B-leukocyttype, B-hæmoglobin, B-trombocytter, S-IgG, S-IgM, S-IgA, S-IgE Når relevant: S-anti-HIV-1/-2. Mangelfulde henvisninger vil blive returneret. Elektronisk henvisning Henvisninger skal sendes elektronisk via FPAS. For at sende en henvisning til KIA bruges følgende betegnelser i FPAS: Afdeling "im", sektion I, for immundefektudredning. Forespørgsler angående udredning af immundefekter kan foretages på 6541 3576 (reservelæger) eller 6541 3930, efter kl. 16: 2027 1470 (KIAs vagthavende læge). Praktiske forhold vedr. henvisninger til immundefektudredning på KIA Udfyld henvisningen i FPAS og sørg for, at laboratorieundersøgelser er tilgængelige i Cosmic Om muligt bør immundefektudredning udføres, når patienten er uden infektion. Efter visitation (oftest inden for 7 arbejdsdage fra henvisningstidspunktet) vil KIA kontakte den henvisende afdeling med et udredningsprogram og plan for undersøgelser og prøvetagning I sager, der haster, i tvivlstilfælde, eller hvor særlige omstændigheder gør sig gældende, kan KIAs vagthavende læge kontaktes på tlf. 6541 3930 eller 2027 1470 Ved spørgsmål vedrørende prøvetagning eller ændring af tidspunkter for patienter, som allerede er visiterede, kan man kontakte Leukocytlaboratoriet på KIA på tlf. 6541 3581 Udredningens forløb Henvisende afdeling fremsender henvisning til lægerne, Klinisk Immunologisk Afdeling, der udarbejder et individualiseret udredningsprogram. KIAs vagthavende læge sender udredningsprogram til den henvisende afdeling (henvisende læges navn og lokalnr. bedes anført på henvisningen). Henvisende afdeling aftaler tid for prøvetagning med bioanalytikeren i leukocytlaboratoriet, KIA, lokal 3581 og planlægger selv evt. yderligere udredning foreslået af KIA. KIA udfører og svarer analyserne i takt med, at de bliver færdige. Henvisende afdeling fremsender resultatet af supplerende undersøgelser, som ikke kan ses i Cosmic, i takt med at de foreligger. KIA udarbejder en sammenfattende immunstatus, som fremsendes til afdelingen. Immunologiske specialundersøgelser Lymfocytsystemet Lymfocytimmunfænotypning (CD4-tal) Udvidet lymfocytimmunfænotypning (T-celler, B-celler, NK-celler, aktiverings- og adhærancemolekyler). Immunstimulationsundersøgelse - proliferativt respons på mitogener (phytohæmagglutinin (PHA), concavalin A (ConA), pokeweed mitogen (PWM)). - proliferativt respons på mikrobielle antigener (PPD, Candida albicans, S. Aureus, E. coli etc.) - proliferativt respons over for allogene celler (mixed lymphocyte culture, MLC) Somatisk hypermutation i B-cellers antigenreceptor NK-celle-cytotoksisitet Fagocytsystemet NBT-test Mikroskopi m.h.p. granuladefekter Monocyt-/ granulocytekspression af CD11/CD18 Immunglobuliner Kvantitering af IgG-subklasser Isohæmagglutininer Komplementsystemet Totalhæmolytisk komplementaktivitet, klassisk og alternativ aktiveringsvej Enkeltfaktorbestemmelse ved ophævet komplementfunktion C3d- og C4-bestemmelse Mannosebindende lektin (MBL) plasmakoncentration og genotype Genetik JAK3-sekventering, se Omim, JAK3 Fælles gammakæde-sekventering, se Omim, Fælles gammakæde ICOS-sekventering, se Omim, ICOS CIAS1-sekventering (exon 3), se Omim, CIAS-1 Andre genetiske undersøgelser kan formidles af KIA efter aftale. Relevante links Diagnostiske kriterier for primære immundefekter, se European Society for Immunodeficiencies. Opdateret: 2022 09 01